ancora su glottide e spremitura diaframmatica

[bestia]

Caro dottore,

 

rispetto assolutamente la tua professionalità, ma difficilmente posso dire di aver trovato un riscontro pratico su quanto sostieni in materia di "barotraumi da risalita": a settembre sono stato ricoverato per un edema polmonare (definito "da compressione" sia da Cialoni sia dalla miriade di pneumologi che han fatto tappa al mio capezzale), che mi son provocato durante un allenamento su quote molto profonde.

 

Ora, la quota era per me poco impegnativa, una profondità già raggiunta molte volte.

L'unica differenza fra quel tuffo e i precedenti è stata la manovra di compensazione adottata durante gli ultimi metri: il metodo Valsalva, anziché la deglutizione (avevo un po' di catarro).

 

Caso strano, l'unica dolenzia che ho sofferto prima della riemersione è sopraggiunta negli ultimi due metri della DISCESA, proprio mentre "soffiavo" per compensare; in quel momento ho anche percepito un aumento consistente della pressione "intratoracica" (il termine sarà pure sbagliato ... insomma quella sensazione di "polmone compresso").

 

Durante la risalita nulla di anomalo, per la verità. E, a essere sincero, questa sintomatologia l'ho già udita da molti colleghi, ovviamente in forma più lieve. Sforzo di compensazione = sensazione di dolore, in area sternale (sotto non ci sono proprio i bronchi?).

 

Ero un atleta e continuo a ragionare come tale, ma non significa che io accetti bovinamente le opinioni dei "togati", soprattutto se contestate da altri "togati".

 

Con rispetto e amicizia

Stefano

[Massimo Malpieri]

Vedi ho avuto modo di dimostrare con documentazione clinica, radiografica,TAC e Risonanza Magnetica a Cialoni (ottimo odontoiatra) e a molti altri colleghi (non medici subacquei, come i pneumologi che ti hanno fatto diagnosi ) che quello che loro definiscono "Edema Polmonare" è un vero e proprio barotrauma da risalita.

L'errore, grossolano direi, nasce dal fatto che il quadro radiografico è praticamente sovrapponibile in tutti e 2 i casi, però la sintomatologia clinica non è assolutamente sovrapponibile in quanto l'edema polmonare cardiogeno (quale dovrebbe essere quello che colpisce il sub in apnea) è un gravissimo quadro che richiede SEMPRE un trattamento rianimatorio mirato con infusione di farmaci per l'apparato cardiovascolare, di diuretici ad alte dosi per far riassorbire il cospicuo quantitativo di liquido che trasuda dal circolo nei polmoni e altri farmaci ancora tra cui anche la Morfina, è sempre presente inoltre un scompenso cardiaco legato proprio alle profonde modificazioni emodinamiche che si creano nel piccolo circolo e FONDAMENTALMENTE non è un quadro a risoluzione spontanea.

A questo punto è importante definire di che tipo di Edema polmonare (EP) si tratta perchè altrimenti sarebbe un'affermazione fine a se stessa fatta da chi poco sà di fisiopatologia subacquea e vado a spiegarmi:

esistono diversi tipi di edema polmonare, tutti e sottolineo tutti ad andamento ingravescente sino alla morte del paziente se non si interviene prontamente con terapia rianimatoria; ora nella fattispecie l'unico tipo di EP che potrebbe entrare in gioco (proprio per le modificazioni emodinamica che avvengono nell'apneista e per la stessa definizione di Cialoni "da compressione") è quello cosidetto Cardiogeno che consegue ad un aumento della pressione venosa polmonare e per il cui inquadramento ti rimando ai siti che troverai segnalati in calce, ciò che mi preme sottolineare è che si tratta di una delle forme più gravi di EP che spesso, malgrado la terapia eroica di tipo rianimatorio, porta a morte il malcapitato.

Al contrario nel barotrauma da risalita oltre al quadro polmonare (emottisi, tosse stizzosa e frequente lieve dolenzia toracica che scompare in circa 2 o 3 giorni) non c'è lo sconquasso emodinamico e metabolico dell'EP e il paziente non è mai in pericolo di vita (salvo rari casi di Embolia Gassosa Arteriosa); nella fattispecie ho proiettato, proprio in occasione del convegno di Ustica, la documentazione rxgrafica di 2 casi di Embolia Gassosa Arteriosa conseguenti a barotrauma polmonare in apnea da me trattati negli ultimi 3 anni.

Vedi, personalmente mi occupo di Medicina Subacquea e di Rianimazione da quasi 30 anni e credo di avere un pochino di esperienza (fatta sul campo, sia come rianimatore che come medico Iperbarico) e quando tu affermi che difficilmente hai trovato un riscontro pratico su quanto io sostengo è forse un pochino presuntivo perchè io di casi di Edema polmonare ne avrò trattati almeno 200 o 300 e come ti ho già detto non ne ho mai visto nessuno a risoluzione spontanea come afferma la "scuola Pisana" (è una battuta per ridere) così come ho trattato negli ultimi 3 anni almeno una ventina di sovradistensioni alveolari (compreso un tal Rignani Lolli quando ha fatto il record dei -88) di cui 2 evolute in Embolia Gassosa Arteriosa; di queste una era accompagnata da pneumotorace, pneumomediastino, enfisema sottocutaneo, stato di coma e lesioni evidenti nei territori cerebrali (cervelletto e corteccia parietale).

Il trattamento oltre che rianimatorio è consistito nella ricompressione in Camera Iperbarica; qualora ci fosse stato un edema polmonare il trattamento iperbarico avrebbe certamente provocato la morte del paziente (Toni P.) che invece è vivo e vegeto e ancora oggi pesca tranquillamente nelle acque siciliane, anche a profondità di tutto rispetto.

Un'ultima considerazione: quando ho iniziato a parlare di Taravana (Patologia da Decompressione in apnea) gran parte dei miei colleghi più che scettici erano ironici dicendo che non poteva accadere che un apneista fosse colpito da PDD. Bene quando poi con documentazione clinica e ricerca scientifica ho portato il lavoro nei più importanti congressi internazionali di medicina subacquea qualcuno ha avuto anche la faccia tosta di affermare " ma io l'avevo sempre detto che anche in apnea si prende la PDD....".

Cosa vuoi che ti dica sarà la stessa cosa anche per il barotrauma, del resto la pazienza non mi manca.

Una cosa è comunque certa che da molti anni sull'argomento in oggetto il sottoscritto, assieme ad altri scienziati, specialisti sia in medicina subacquea che in cardiologia e fisiologia, ci lavora sopra e facendo ricerca scientifica approfonditam, mentre altri di ricerca non ne fanno e in quanto a lavorarci sopra (forse) hanno cominciato ieri mattina.

Scusa la vena polemica ma ritengo che prima di affermare sia necessario dimostrare, io, cioè noi, abbiamo dimostrato ma gli altri no!

Per approfondire circa l'edema polmonare ti consiglio di dare un'occhiatina su questi siti:

http://www.xagena.it/deu/deu0002.htm http://www.secondamedicina.com/terapia/epa.htm

http://www.chirurgiatoracica.org/etiologia2.htm

 

Cordialmente

 

Sempre

 

IL CONTE

[Massimo Malpieri]

ho dimenticato una cosa importante: sul prossimo numero di pesca in apnea l'articolo di medicina ha per argomento proprio la sovradistensione alveolare, forse ci trovi qualcosa d'interessante anche in termini di fisiopatologia subacquea.

Quelle che seguono sono alcune immagini del nostro gruppo di ricerca scientifica all'ultimo raduno del team omer (maggio 2003 - Costa paradiso) che penso di titolare:

QUELLI CHE ALL'EDEMA POLMONARE NON CI CREDONO (perchè hanno dimostrato che in apnea non accade.........)

 

http://apnea.modronebo.net/apnea/CONTE.jpg

UNA DELLE MIE CAVIE: ALBERTO MARCH

 

http://apnea.modronebo.net/apnea/COLLEGHI.jpg

CARDIOLOGO (PROF. CORDIANO) E FISIOLOGO (PROF. BARTOLI)

DURANTE ATTIVITA' DI STUDIO E RICERCA

 

http://apnea.modronebo.net/apnea/biologa.jpg

LA "MEDICA DI LABORATORIO" DR.SSA GIANNELLI

 

http://apnea.modronebo.net/apnea/GRUPPO.jpg

BUONA PARTE DELLE NOSTRE CAVIE

 

IL CONTE

[Giorgio Volpe]

Ero un atleta e continuo a ragionare come tale, ma non significa che io accetti bovinamente le opinioni dei "togati", soprattutto se contestate da altri "togati".

 

 

Bestia, dopo la risposta del Prof Malpieri... non ti resta che scegliere se fare l'agnostico o il bovino.

 

Giorgio

[marcopulia]

hai capito la medica di laboratorio!!!!!

 

carissimo conte se le giova qualche altra cavia me lo faccia sapere che sono DISPONIBILISSIMO!!!!!!!!!

[Ospite jrgian]

Caro Conte,

che ci vuoi fà, devi portare pazienza.

Ora, succede che il mondo dell'apnea sia pieno di "zitelle" e "comari" da sacrestia.

Esistono, infatti, persone che non hanno titoli per intervenire nelle discussioni ma che parlano parecchio ed in ogni luogo, meno che nei confronti diretti (non sei tu, bestia).

Non mi aspetto un dibattito qui, ma credo di non andare lontano dalla verità se dico che tale pubblico dibattito non avrà mai luogo.

Più comodo pettegolare.

Ora devo dirti che se capisco gli atleti che si "rifiutano" di espellere aria (anche se in piccolissime quantità) dai polmoni in risalita. Loro trovano chi li conforta e che giustifica la tecnica usata.

Pongo invece qualche domanda ai Medici della Federazione.

Se credono che Malpieri abbia ragione, cosa intendono fare?

Interverranno?

Come?

Cosa accadrebbe se un'incidente avvenisse durante una gara della FIPSAS?

Potreste dire che non lo sapevate?

 

Se, invece, credono che abbia torto, perché non illuminano tutti, in modo che chi accede ad una disciplina prevista dalla Federazione, lo faccia sereno e con tutte le informazioni del caso?

Senza alcuna polemica ma solo per amore della verità e per consentire a tecnici, atleti e dirigenti di scegliere con scienza.

Mi rivolgo ai medici della Federazione e non ad altri per chiare e precise responsabilità.

Gli altri medici hanno un peso accademico ma non formale.

 

In base a quanto pensa la commissione medica Federale, uno sport può continuare ad essere o terminare o ancora, cambiare nel segno della sicurezza.

Esistono già sperimentazioni di segno diverso?

Sono io che non le conosco?

Se taluni non considerano sperimentali, in senso stretto, gli studi di Malpieri non pensano essi che comunque meritano attenzione ed ulteriori approfondimenti?

Non sarebbe opportuno, almeno in via cautelare, prenderli in considerazione?

 

Chiedo scusa a tutti, Massimo per primo, ma di chiacchiere ne sento tante e di gente che ci mette la faccia ne vedo poca.

Ciao

[Ospite a.bassu]

Riporto testualmente la relazione clinica del dott. Ruggiu Gianni dell' ospedale di Nuoro dove venni ricoverato:< Il paziente è stato ricoverato presso codesto Centro in data 13/07/91 proveniente dall'ospedale di Lanusei per sdr da annegamento.

All'ingresso in reparto il paziente è in stato di coma farmacologico, intubato per via orotracheale e ventilato artificialmente. P.A. 80/60, f/c 120 circa sinusale.

Polso radiale piccolo , ritmico e tachifrequente. P.V.C. -2 cm h2o. Ematocrito 55.2 . Creatinina 2.1 .Diuresi oraria 200ml.

Rx torace : quadro di edema polmonare.

E.C.G. : anomalie diffuse del recupero. Blocco focale destro.

Il 16/07/91 per la risoluzione dell' edema polmonare viene estubato. All'esame neurologico non si evidenziano deficit.

Lo stato di coscienza appare buono sebbene intercalato a momenti di confusione e disorientamento spazio/temporale.

L'E.E.G praticato il 17/07/91 , evidenzia alterazione elettriche di grado elevato aspecifiche e diffuse.>

Ora dal sincopone mi sono ripreso benissimo, allora avevo 22 anni, anzi qualcuno dice che sono pure migliorato , ma il 4 dicembre 2003 durante le visite per l'anestesia generale per la tonsillectomia ( ricorda dottore, le chiesi un parere ) mi chiama il radiologo e mi chiede se avessi avuto una pleurite .

Io < perchè ?> , lui < vede , (con la radiografia sullo schermo) sulla base dei polmoni queste due punte (base del polmone destro e base polmone sinistro ) dovrebbero essere più a punta , invece lei le ha stondate>, io <da ragazzo ho avuto una sincope bagnata> , lui < ah , ok ho capito >.

Io invece non ho capito nulla , se fosse possibile spiegarmi in parole semplici cosa è successo sarei infinitamente grato a chiunque si cimenti nell'impresa.

 

Saluti Alessandro

[Massimo Malpieri]

Ciao Alessandro,

aspetta un momento che ti rispondo, prima un abbraccio ad un amico che da anni cerca di capire qualcosa sull'apnea (come me.........) e forse presto ci riuscirà (magari pure io.....), ciao vecchio capellone pugliese, ti voglio bene..e levati i capelli davanti agli occhi!!!!!

Torniamo a noi, Alessandro il collega Ruggiu parla di sindrome da annegamento, cioè inalazione di acqua di mare nel distretto polmonare, cosa che giustifica l'edema polmonare ( ho pubblicato nel 1983 un lavoro sull'argomento:" edema polmonare da sindrome da annegamento" Stampa Medica Italiana, 1983).

La spiegazione è estremamente semplice: la sindrome da annegamento (Near Drowning - ND - degli autori Anglosassoni) è caratterizzata da ingresso di acqua nelle vie respiratorie che provoca un edema polmonare con caratteristiche diverse a seconda se si tratta di acqua dolce o acqua salata.

nella N.D. da acqua di mare s'impone il controllo clinico e radiologico del paziente a distanza di ore perchè molto spesso ad una prima fase con assenza di sintomi, segue a distanza di ore la comparsa di edema polmonare per aumento della massa liquida circolante che si riversa negli alveoli polmonari.

la situazione descritta e che ti ha colpito nulla ha a vedere con quanto ipotizzato, ERRONEAMENTE, dai colleghi di Pisa che hanno perso di vista la fisiopatologia dell'edema polmonare cardiogeno (o da compressione come definito dal Dr. Cialoni) e la sua evoluzione, molto probabilmente per scarsa esperienza di problematiche di medicina Subacquea.

 

IL CONTE

Modificato Luglio 8, 2008 da Massimo Malpieri

[Ospite a.bassu]

Tutto chiaro !

Ma come ha fatto il radiologo a distanza di 13 anni a vedere i segni dell'edema polmonare.

Lo "stondamendo " delle punte della base dei polmoni sono indicative o ha tirato ad indovinare ?

La ringrazio per la Sua pazienza

 

Saluti Alessandro

[Ospite jrgian]

I capelli?

Io li porto "alla bella marinara"...

Ricordi? era una canzoncina di tanto tempo fa...

Ti abbraccio

 

ps: scusa a.bassu é roba da vecchietti...

[Massimo Malpieri]

quasi certamente si tratta di una alterazione anatomica conseguente alla ventilazione meccanica artificiale a cui sei stato sottoposto nella fase di coma e che ha lievemente modificato il normale profilo polmonare, non è comunque nulla di grave, stai tranquillo.

 

IL CONTE

[bestia]

Egregio dottore,

 

non comportandomi da bove (e forse non essendolo), riconosco -né mai le ho messe in discussione- la Sua posizione e la Sua auctoritas (cui prego di attribuire il significato più pieno).

Reputo quindi pleonastico attribuire un senso euforico o disforico alla mia dichiarazione di scetticismo (non mi riferisco a Lei, e nemmeno a jrgian, ben inteso), che tuttora difendo come metodo di esplorazione dello scibile.

Ma evidentemente per alcuni, rispettosi dei sacri dogmi, questo atteggiamento va bene soltanto quando si parla di costruzione di fucili e lunghezze (agonistiche, ovviamente!).

 

Dichiaro altresì l'assoluta buona fede del mio "pungolo":

 

1) non sapevo che il buon Cialoni si occupasse di denti, anziché di polmoni (al telefono mi sembrava che parlasse delle sue tasche. Evidentemente erano le tasche della muta... ) ;

 

2) cercavo di trovare giustificazione a un ben preciso quadro empirico individuale, che trovava raffronto anche presso altri atleti. Che, come me, hanno affrontato una situazione che il medico per primo non era in grado di affrontare.

- dichiarazioni di rischio mortale

- minacce di camera iperbarica

- 8 ore in rianimazione senza acqua e diuretici

- 10gg di ricovero con bombardamenti a base di cortisone, antibiotici, gastroprotettori, diuretici

-2 prelievi arteriosi al giorno (un male boia!)

- scintigrafie e radiografie con contrasto

 

... ho chiesto la chemioterapia ma mi han risposto che avevano finito il taxolo :D ... li mortacci di chi ha il coraggio di scherzarci sopra!

 

3) desideravo (e desidero tuttora) verificare se vi fosse (o sia) connessione fra il genere di trauma in cui sono incorso e la qualità della manovra di compensazione praticata prima della risalita.

 

Mi pare che questo sia un dubbio che vale la pena di considerare anche in relazione alla tesi Malpieri (che ho adesso affrontato con maggiore cura), anche se ovviamente si tratta di empiria.

Del resto, dove sarebbero i medici sportivi se non ci fossero gli atleti? E perchè non prestare ascolto alle sensazioni riportate da questi ultimi? Non siamo tutti bovini, in fondo.

 

Ancora rispettosamente

Stefano

[bestia]

E il primo medico che mi ha messo le mani addosso (era il primario di penumologia), mentre affondava le mani nei capelli, mi ha pure chiesto se mi drogavo ...

[Massimo Malpieri]

....... cercavo di trovare giustificazione a un ben preciso quadro empirico individuale, che trovava raffronto anche presso altri atleti. Che, come me, hanno affrontato una situazione che il medico per primo non era in grado di affrontare.

- dichiarazioni di rischio mortale

- minacce di camera iperbarica

- 8 ore in rianimazione senza acqua e diuretici

- 10gg di ricovero con bombardamenti a base di cortisone, antibiotici, gastroprotettori, diuretici

-2 prelievi arteriosi al giorno (un male boia!)

- scintigrafie e radiografie con contrasto............

 

questo passaggio non mi è molto chiaro, cioè chi è che ti ha parlato di rischio mortale e di tutto il resto?

 

Mi spiego se, a quanto ho capito, hai sempre mantenuto uno stato di coscienza vigile, non hai subito quella che in gergo si definisce "marea montante" dell'edema polmonare (che provoca una insufficienza respiratoria ingravescente con emissione di escreato schiumoso rosaceo) non mi sembra che si potesse parlare di rischio mortale; e a seguire se si trattava (ad avviso dei colleghi) di EP perchè parlare di Camera Iperbarica? Infilare un paziente con Edema Polmonare in Camera Iperbarica significa volerlo uccidere a tutti i costi.

 

Sono sempre più dell'idea che ci sia un pò di confusione (non nella tua testa, sia chiaro).

 

In merito al Dr. Danilo Cialoni, per sua stessa ammissione, è Medico Odontoiatra e frequenta (da volontario) il Pronto Soccorso, ma non mi risulta che si sia occupato di Fisiopatologia Subacquea sino alla scorsa estate quando in collaborazione con il CNR di Pisa ha effettuato una serie di ECG (ombelicati dalla superficie) su alcuni atleti presenti ad Ustica, con una metodica peraltro già sperimentata sul finire degli anni '70 sino al 1987 dal Prof. Data e collaboratori (compreso il sottoscritto) su un folto gruppo di subacquei apneisti (tra cui il compianto J. Mayol); anzi nell'occasione oltre all'elettrocardiogramma facemmo anche l'ecocardiogramma con una sonda in ceramica appositamente progettata; ulteriori approfondimenti puoi trovarli sul libro "Medicina Subacquea ed Iperbarica", Prof. PierGiorgio Data, Chieti 1982; sempre su questo testo puoi trovare, nella parte di Pneumologia, un primo accenno alla sovradistensione alveolare dell'apneista.

 

IL CONTE

[marcopulia]

I capelli?

Io li porto "alla bella marinara"...

Ricordi? era una canzoncina di tanto tempo fa...

Ti abbraccio    

 

ps: scusa a.bassu é roba da vecchietti...

ma tu mica sei una "bella bionda"