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Coronarie & Apnea


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Gentilissimo Dott. Malpieri

Mi rivolgo a Lei, tramite il forum, perche' non sono riusciuto a trovare delle risposte ai Dottori a cui mi sono rivolto.

Ho 40 anni, e per uno strano caso della sorte (stress-fumo-ereditarieta'-colesterolo etc etc) due anni fa, ho subito una coronografia

e la successiva installazione di 2 stent alle coronarie posteriori.

Pratico la pesca subaquea da quando avevo 7 anni, ma per puro passatempo e perche' e' l'unica forma di attivita' fisica capace di farmi rilassare

completamente e alienarmi dai problemi quotidiani.

Dopo lo spavento avuto, successivamente all'impianto dei due stent, ho smesso di fumare, ho perso 40 kili, (ora peso 75) il colesterolo e' 150, la pressione sanguigna a riposo 120/80 e mi sento fisicamente meglio di quando avevo vent'anni. Mi sono ritrovato a pescare dai 5 metri praticati fino a 2 anni fa, fino a 15 metri (ci sono arrivato inconsapevolmente) dell'altro ieri.

La mia domanda e': sono a rischio? fin dove posso spingermi? Quali sono i miei limiti? Ho chiesto al mio cardiologo che mi tiene sotto cura e sotto osservazione costante, ma lui e' completamente digiuno di fisiologia subaquea, per quanto riguarda quella "terrena" mi ha detto che ora sono a posto. Infatti le successive analisi (ecg sotto massimo sforzo-scintigrafia-etc) hanno rilevato che le coronarie sono guarite quasi completamente, riguadagnado una buonissima elasticita'....

Prendo pero' sempre la cardio aspirina, gli omega 3, e quelli per la circolazione, dato che una volta presi, non possono piu essere sospesi.

La ringrazio anticipatamente per la sua cortese attenzione

Saluti

Massimiliano

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Gentilissimo Dott. Malpieri

Mi rivolgo a Lei, tramite il forum, perche' non sono riusciuto a trovare delle risposte ai Dottori a cui mi sono rivolto.

Ho 40 anni, e per uno strano caso della sorte (stress-fumo-ereditarieta'-colesterolo etc etc) due anni fa, ho subito una coronografia

e la successiva installazione di 2 stent alle coronarie posteriori.

Pratico la pesca subaquea da quando avevo 7 anni, ma per puro passatempo e perche' e' l'unica forma di attivita' fisica capace di farmi rilassare

completamente e alienarmi dai problemi quotidiani.

Dopo lo spavento avuto, successivamente all'impianto dei due stent, ho smesso di fumare, ho perso 40 kili, (ora peso 75) il colesterolo e' 150, la pressione sanguigna a riposo 120/80 e mi sento fisicamente meglio di quando avevo vent'anni. Mi sono ritrovato a pescare dai 5 metri praticati fino a 2 anni fa, fino a 15 metri (ci sono arrivato inconsapevolmente) dell'altro ieri.

La mia domanda e': sono a rischio? fin dove posso spingermi? Quali sono i miei limiti? Ho chiesto al mio cardiologo che mi tiene sotto cura e sotto osservazione costante, ma lui e' completamente digiuno di fisiologia subaquea, per quanto riguarda quella "terrena" mi ha detto che ora sono a posto. Infatti le successive analisi (ecg sotto massimo sforzo-scintigrafia-etc) hanno rilevato che le coronarie sono guarite quasi completamente, riguadagnado una buonissima elasticita'....

Prendo pero' sempre la cardio aspirina, gli omega 3, e quelli per la circolazione, dato che una volta presi, non possono piu essere sospesi.

La ringrazio anticipatamente per la sua cortese attenzione

 

Saluti

Massimiliano

 

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Gentilissimo Dott. Malpieri

Mi rivolgo a Lei, tramite il forum, perche' non sono riusciuto a trovare delle risposte ai Dottori a cui mi sono rivolto.

Ho 40 anni, e per uno strano caso della sorte (stress-fumo-ereditarieta'-colesterolo etc etc) due anni fa, ho subito una coronografia

e la successiva installazione di 2 stent alle coronarie posteriori.

Pratico la pesca subaquea da quando avevo 7 anni, ma per puro passatempo e perche' e' l'unica forma di attivita' fisica capace di farmi rilassare

completamente e alienarmi dai problemi quotidiani.

Dopo lo spavento avuto, successivamente all'impianto dei due stent, ho smesso di fumare, ho perso 40 kili, (ora peso 75) il colesterolo e' 150, la pressione sanguigna a riposo 120/80 e mi sento fisicamente meglio di quando avevo vent'anni. Mi sono ritrovato a pescare dai 5 metri praticati fino a 2 anni fa, fino a 15 metri (ci sono arrivato inconsapevolmente) dell'altro ieri.

La mia domanda e': sono a rischio? fin dove posso spingermi? Quali sono i miei limiti? Ho chiesto al mio cardiologo che mi tiene sotto cura e sotto osservazione costante, ma lui e' completamente digiuno di fisiologia subaquea, per quanto riguarda quella "terrena" mi ha detto che ora sono a posto. Infatti le successive analisi (ecg sotto massimo sforzo-scintigrafia-etc) hanno rilevato che le coronarie sono guarite quasi completamente, riguadagnado una buonissima elasticita'....

Prendo pero' sempre la cardio aspirina, gli omega 3, e quelli per la circolazione, dato che una volta presi, non possono piu essere sospesi.

La ringrazio anticipatamente per la sua cortese attenzione

 

Stent metallici o medicati ?

 

Saluti

Massimiliano

 

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Grazie Dott. Malpieri, Grazie anticipatamente Dott. Azziz...

Riporto quanto mi hanno scritto:

PCI su CDx stent medicato Endeavor 3.0/24mm

PCI su Mo1 :stent medicato Cypher 2.5/23mm

Questo accadeva due anni fa.

All'ultima visita, avvenuta il mese scorso, dopo ecg e altre inspeczioni, tutto appariva normale, come se niente fosse mai accaduto o perlomeno le pareti, gli atri e le arterie in genere sembravano essere in ottimo stato....solo che il Cardiologo suo collega, non mi ha saputo dare nessuna indicazione, perche' lui stesso e' completamente digiuno di medicina subacquea...mi aveva detto che aveva un collega universitario che poi ha fatto il militare nel COMSUBIN, perche' appassionato di mare e pesca, ma poi aveva perso completamente qualsiasi contatto....ecco mi sono rivolto a voi.

Saluti

Massimiliano

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Grazie Dott. Malpieri, Grazie anticipatamente Dott. Azziz...

Riporto quanto mi hanno scritto:

PCI su CDx stent medicato Endeavor 3.0/24mm

PCI su Mo1 :stent medicato Cypher 2.5/23mm

Questo accadeva due anni fa.

All'ultima visita, avvenuta il mese scorso, dopo ecg e altre inspeczioni, tutto appariva normale, come se niente fosse mai accaduto o perlomeno le pareti, gli atri e le arterie in genere sembravano essere in ottimo stato....solo che il Cardiologo suo collega, non mi ha saputo dare nessuna indicazione, perche' lui stesso e' completamente digiuno di medicina subacquea...mi aveva detto che aveva un collega universitario che poi ha fatto il militare nel COMSUBIN, perche' appassionato di mare e pesca, ma poi aveva perso completamente qualsiasi contatto....ecco mi sono rivolto a voi.

Saluti

Massimiliano

 

 

Ciao Massimiliano, ti rispondo stasera che sono di guardia in Ospedale.

Intanto vai a comprare un pò di naftalina per le mute .

Scherzo :laughing:

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Caro Massimiliano prendo lo spunto dalla tua domanda per fare alcune considerazione di carattere generale sul problematiche del cardiopatico rivascolarizzato e non nel suo rapporto con la pesca sub:

 

La rivascolarizzazione coronarica mediante stent

 

Come sai bene Massimiliano gli stent sono delle retine cilindriche metalliche che vengono introdotte all'interno delle coronarie montate su un pallonico espansibile . Una volta trovato il punto giusto in corrispondenza della stenosi coronarica (restringimento per intenderci) il palloncino viene gonfiato , e così facendo la zona stenotica viene dilatata tramite la rottura della placca ateromatosa (sto schematizzando molto ovviamente) e contemporaneamente la retina dello stent viene "forzata e bloccata " sulla parete del vaso .

Lo stent aderisce intimamente alla parete del vaso, e grazie alla sua resistenza passiva caratteristica di ogni stent, impedisce al vaso di richiudersi . La stenosi è così eliminata e il flusso coronarico è nuovamente ripristinato.

 

Tutto fatto?

 

Sai bene che in realtà purtroppo le cose non sono così semplici e vediamo brevemente perchè:

 

La rete dello stent è fatta di particolari metalli "biocompatibili" ma è pur sempre un corpo estraneo localizzato per di più in un vaso piccolo e con un elevato flusso sanguigno.

Subito dopo il posizionamento dello stent è indispensabile iniziare un trattamaneto con antiaggreganti perchè , in caso contrario, le piastrine finirebbero con l'aderire alle maglie dello stent iniziando quel benedetto processo a cascata che inevitabilmente porterebbe alla trombosi intrastent. In tal caso si formerebbe cioè un trombo che occluderebbe acutamente lo stent e con lui la coronaria portando così ad una nuova crisi ischemica.

Ecco allora che al paz vengono somministrati due farmaci antiaggreganti, Aspirina e il Plavix per cercare di "bloccare" le piastrine ed evitare l'innesco della trombosi.

 

Dopo alcuni mesi l'endotelio della coronaria ricopre lo stent con le sue maglie e quindi la superficie interna del vaso riprende caratteristiche più fisiologiche. A quel punto si sospende uno dei farmaci antiaggreganti , generalmente il Plavix.

 

Tutto risolto?

 

Manco a dirlo , perchè piano piano , nel circa il 15-25% dei casi , lentamente la parete delle coronarie, nel punto dove è alloggiato lo stent comincia ad ispessirsi, a trasformarsi (evito dettagli), e lentamente può finire per creare una nuova stenosi che aumentando di gravità può giungere a chiudere nuovamente il vaso (restenosi intrastent)

 

Ecco quindi che possiamo avere due tipi di chiusura di un stent: uno rapido ed improvviso ed uno più lento e graduale. Ovviamente stiamo parlando dei casi "sfortunati" che però , diciamo la verità non sono così infrequenti.

 

Ti ho chiesto che tipo di stent avevi perché questa informazione è importante : giustamente, vista la tua giovane età, ti hanno messo stent medicati che sono caratterizzati da una percentuale di restenosi a lungo termine più bassa dei metallici standard.

I tuoi stent sono però due stent lunghi ed il numero degli stent e la loro lunghezza influenzano le probabilità di restenosi.

Inoltre lo svantaggio del tuo tipo di stent è però quello di necessitare di un periodo molto più lungo di duplice terapia antiaggregante perchè il farmaco che contengono e rilasciano tende a rallentare il processo di endotelizzazione .

 

Tutto questo per farti capire come delicato e nel contempo, terribilmente critico per la tua salute, sia l'equilibrio da raggiungere nella terapia antiaggregante piastrinica con una incognita purtroppo legata al fatto che nessuno può dire con certezza quale sia il reale stato della superficie interna dei tuoi stent.

Dopo due anni dovrebbero essere completamente ricoperti dall'endotelio tanto che dopo 12-18 mesi scatta l'indicazione alla sospensione del Plavix, ma sono riportati in letteratura casi di sten medicati " scoperti" anche dopo 2 anni.

 

A complicare il tutto c'è poi il fatto che le piastrine sono "pazzerelle" nel senso che stimoli disparati possono riattivarle in maniera eccessiva favorendone l'aggregazione e l'adesione. Non hai idea di quanti libri sono stati scritti sulle piastrine e di quanti altri ne saranno scritti.

 

Ora vengo al punto: cosa ha a che fare tutto questo con la pesca in apnea ?

 

Esaminiamo brevemente quali sono le criticità di tipo “ischemico” che possono intervenire durante un abattuta di pesca in in apnea, per il paz rivascolarizzato e più in generale per il sospetto od accertato cardiopatico.

 

Gli elementi da considerare sono di quattro ordini:

-fattori che comportano un aumento del lavoro cardiaco e quindi di vasodilatazione coronarica

-fattori che possono ridurre la riserva coronarica

-fattori che possono modificare la adesività e l’aggregazioni piastrinica e più in generale le caratteristiche ematiche

-fattori proaritmici

 

Nel primo gruppo sono da considerare numerosi componenti, sia di tipo emotivo (stress psicologico, stati di emozione, crisi di panico ecc. ecc.) che di tipo fisico .

Il lavoro cardiaco del corso di una uscita di pesca non è costante ma presenta un alternarsi di fasi legate non solo alle nostre prestazioni (che sono in buona misura prevedibili) ma anche al mutare delle caratteristiche del mare (meno facilmente prevedibile) e soprattutto alla fisiologia della singola apnea.

Non voglio dilungarmi troppo su questo perché il Prof. Malpieri ha scritto fior di letteratura sull’argomento ma la contrattilità cardiaca, il lavoro cardiaco, il riempimento cardiaco, la frequenza cardiaca , la pressione arteriosa cambiano nelle singole fasi dell’apnea creando una situazione di stress cardiaco che può, in un paz con una lesione coronarica critica , slatentizzare un debito ischemico.

 

Al secondo gruppo appartengono tutte le lesioni coronariche di tipo ostruttivo fisse o dinamiche.

Qui entrano in gioco tutte le armi che il cardiologo possiede per identificare una lesione coronarica ischemizzante. Ecco quindi l’importanza di uno studio adeguato della riserva coronarica con tutte le metodiche disponibili , test ergometrico, eco stress, scintigrafia miocardica…

Da Cardiologo vorrei dirti che se tutti questi esami vengono negativi si può star certi di non avere lesioni coronariche ma…credimi, la verità è che nessun esame è realmente assoluto nella sua predittività; rimane cioè un margine di errore che, in determinate circostanze può diventare critico. La pesca in apnea è sicuramente una di queste circostanze.

 

Fattori che possono modificare le caratteristiche della crasi ematica e la funzionalità piastrinica.

Queste sono le criticità che riguardano in maniera più specifica il cardiopatico rivascolarizzato mediante stent. L’introduzione che ho fatto è servita proprio a chiarire quanto importante sia raggiungere e mantenere il giusto controllo dell’aggregazione e adesività piastrinica.

Ancora una volta il Prof. Malpieri può insegnare a tutti noi quali importanti variazioni del sangue intervengono durante una battuta di pesca specie se prolungata nel tempo.

La sudorazione, la diuresi , lo sforzo ed il conseguente accumulo di acido lattico, il sequestro ematico, la vasocostrizione , la compartimentazione del circolo ed altro ancora stravolgono in misura variabile ma sempre molto evidente il circolo sistemico e quindi quello coronarico.

Cambia in particolare la viscosità del sangue, la sua densità, aumenta la concentrazione degli elementi corpuscolati e delle paistrine e tutto questo a svantaggio della circolazione coronarica ed in particolar modo del microcircolo coronarico.

E’ inoltre dimostrato che la stessa apnea, di per sé, è in grado di alterare la funzionalità delle piastrine sia in temini di adesività che di aggregazione .

 

Prova a pensare quali effetti potenziali tutto ciò può avere sul flusso attraverso una stenosi coronarica od uno stent magari in fase di parziale restenosi.

 

Al quarto gruppo appartengono gli effetti proaritmici.

L’insorgenza di aritmie cardiache in un soggetto cardiopatico può essere favorita dallo stress fisico, dall’aumento della pressione arteriosa, dall’escursione termica, dalla bradicardia riflessa tipica dell’apnea.

Se in un soggetto normale tutto ciò può essere contenuto entro limiti fisiologici, nel cardiopatico le conseguenze sono più difficilmente prevedibili e soprattutto molto difficilmente studiabili.

Da non sottovalutare poi l’effetto di terapia anti-ischemiche normalmente associate nel cardiopatico a quelle antiaggreganti: l’utilizzo di beta bloccanti o calcioantagonisti è estremamente frequente e potenzialmente rischioso. Eventuale terapia con vasodilatatori o nitrati può ancora una volta divenire importante nel modulare in senso eccessivo eventuali risposte riflesse di tipo pressorio o aritmico.

 

Se le tue piastrine caro Massimiliano non si sono ancora aggregate del tutto dopo questa lettura credo che converrai con me che nessun Cardiologo, neppure sotto tortura fisica potrà mai dire che la pesca sub sia lo sport adatto ad un cardiopatico, rivascolarizzato o non .

 

Però permettimi una conclusione più personale , da innamorato del mare e della pesca sub quale io certamente sono.

 

Ci sono tanti modi di stare in mare e nessuno vuol dire che il cardiopatico non debba o no possa stare in acqua e godersi la bellezza di un fondale.

Si può pescare dalla superficie e ci sono fior di pescatori esperti che prendano tanti ma tanti pesci in tal modo (vedi il mio amico Forchetta del forum dei Ponci e le sue catture).

Si possono evitare le stagioni sbagliate.

Si possono evitare uscite di pesca troppo lunghe e impegnative

Si possono evitare le condizioni meteo-marine a rischio

Si può uscire a pesca in coppia

Si può fare e ripetere periodicamente uno screening accurato presso Centri specializzati cercando di inserire i farmaci più idonei e meno controindicati.

 

In altre parole si può usare il buon senso e la prudenza , quello che sicuramente non hai usato quando sei sceso a 15 metri ( e non mi raccontare la storiella che non ti eri accorto di quanto facevi perché quella va bene per la moglie , ma non per un pescatore!!)

 

Spero di essere stato di aiuto per te e magari per altri amici del Forum con problemi analoghi e concludo dicendo che sono solo un cardiologo ( che in una vita precedente probabilment era stato pesce) e che l’unico vero esperto in materia è il Prof. Malpieri al quale rimando volentieri per qualsiasi rettifica .

 

 

Ciao, Andrea Azzarelli

 

 

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Carissimo Dottor Azzarelli,

La ringrazio per la sua lunghissima, precisa e dettagliata risposta, mi scuso se gli ho fatto perdere troppo tempo nello scrivere la sua risposta, mi assumo la colpa, perche' gli ho fornito pochissime indicazioni.

Leggendo tra le righe, ho avuto come l'impressione di aver dimenticato la mia cartella clinica nel suo studio....tanto erano precise le sue affermazioni!!!!

Allo stesso tempo, come a scritto Lei, vorrei essere di aiuto a tutti gli amici del forum: sono venuto a conoscenza del problema coronarico, quando 2 anni fa, ho accompagnato mio papa' dal cardiologo per una visita, il cardiologo, conoscendo mio padre, mi diceva che avrei fatto bene anche io, a sottopormi ad uno screening completo. Ho seguito il suo consiglio e da li' e' iniziato il mio percorso (doloroso) ma necessario, perche' ha portato un cambiamento (positivo) nella mia vita. Eco doppler, prova ergometrica, egc, scintigrafia a riposo e sotto sforzo, coronografia, e infine impianto stent.....

Premetto che prima della visita non avvertivo nessun problema e (pensavo) di stare bene.

Ora, sono sotto controllo, ho un cardiologo che mi segue (ma non e' appassionato subaqueo) e faccio gli screenings ogni 6 mesi, cioe' le routines che Lei ha descritto.

Cosa devo dire altro? Mi sento come un leone, molto meglio di come stavo prima, meglio di quando avevo 16 anni, faccio attivita' fisica aerobica e cerco di mantenermi attivo. Devo dire che prima ero molto apatico e pigrone, l'unico mio esercizio era quello di sollevare la forchetta dal piatto colmo di porcherie.

Malgrado l'evidenza, non mi voglio convincere di essere cardiopatico, ma al tempo stesso ho preso delle misure di sicurezza atte a prevenire problemi, sia nel lavoro, sia nella vita privata. Ho seguito i suoi consigli, ancora prima che lei li scrivesse, cioe' non mi immergo da solo, non vado con condizioni meteo proibitive, non sto in acqua per piu' di due ore, mi immergo massimo 3 volte la settimana e mai con il temperature gelide, perche' il freddo restringe i vasi sanguigni.

Pero' mi creda, quella volta, quella dei "15 metri" me ne sono solo accorto perche' il fucile mi si e' strappato via, tirato dalla sagola del pallone che era completamente stesa in verticale....non lo faro' piu'.....

Ma mi dica, perche' allora mi sento tanto bene, e malgrado scendo in mare da quando avevo 7 anni, non sono mai arrivato a quella quota?

 

Vanno bene 5 metri allora? Mi dice di si?

 

La saluto e la ringrazio per il suo tempo dedicatomi, colgo l'occasione, per invitarla a pranzo, quando ci sara' la possibilita', dato che da Maggio a Novembre, vengo spesso a Livorno, nel molo galvani, avrei molto piacere invitarla a bordo.

Abbracci

Massimiliano

 

 

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Grazie Massimiliano; ovviamente è molto importante il fatto che tu sia riuscito a seguire un programma di miglioramento della qualità di vita e che i risultati siano tangibili.

Se posso esprime un opinione personale quello che ti è mancato nel periodo post-operatorio è stato un periodo di riabilitazione cardiologica che serve non solo a riprendere in sicurezza una buona resistenze muscolare ed aerobica ma ad essere assistiti da punto di vista psicologico.

Purtroppo la maggior parte dei Cardiologi ( è sicuramente colpa nostra) è portata a pensare che le compresse siano sufficienti a guarire tutto ma le cicatrici più profonde sono quelle dell'intimo , dei pensieri e delle insicurezze che tu sicuramente hai ma che non ti senti di comunicare ad altri .

Questo è particolarmente vero per le persone più giovani , che sono proprio quelle ch meno di altre sono avviate alla riabilitazione.

 

Le tue parole "non mi sento cardiopatico" sono la migliore testimonianza dell'errore che stai facendo, non per tua colpa. Tu sei e rimarrai cardiopatico e solo accettando questo concetto riuscirai a tenere sotto controllo tutti quei fattori , quegli impulsi che ti hanno portato a fare certi errori. In caso contrario, credimi, è solo questione di tempo e ricadrai negli stessi sbagli.

 

Scusa se ti dico le cose in maniera così diretta, ma è solo per il tuo bene. Ecco perchè, ti assicuro mal volentieri, non ti dico che puoi scendere a 5 metri perchè l'apnea non è sport da cardiopatico e tu lo sei .Puoi fare tanti altri sport con attività aerobica ma l'apnea vera...no.

 

Spero che tu capisce il senso delle mie parole che possono sembrare "crude" e che non ti risenta negativamente.

 

Mi farà piacere incontrarti e magari fare una bella nuotata insieme , magari anche con un fucile a seguito ma... che non sia un tripla gomma! :laughing:

 

Ciao Andrea

 

 

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Grazie ancora Andrea,

Ma sei di guardia anche stasera?

Io ora mi trovo a 30 miglia al largo di Bonaire, nelle Antille Olandesi, in navigazione verso Panama, andiamo li carichiamo i passeggeri e via per un altro giro di 7 giorni....

Sono contento di accettare i tuoi consigli, perche' come ho scritto prima, non ne ho avuti da chi doveva dispensarli.

Cambiero' anche il modo di pensare, perche' altrimenti sono cosciente, cadrei negli stessi errori del passato.

.....e superero' anche l'amico Forchetta in tema di sicurezza : :thumbup: comprero' un polpo, mi immergero' nella vasca da bagno della mia casa, portero' un fucile e sparero' al polpo :laughing:

 

Grazie ancora, spero di incontrarti

Massimiliano

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Mi farà piacere incontrarti e magari fare una bella nuotata insieme , magari anche con un fucile a seguito ma... che non sia un tripla gomma! :laughing:

 

Ciao Andrea

Mi intrometto,burlescamente..scusate.Se andrai in mare con Azziz e fucile al suo seguito,preparati a dover recuperarlo...sai andrea spesso lo perde :laughing:

Io conosco Andrea personalmente,è un'ottima persona,fai tesoro delle sue indicazioni.

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  • 2 anni dopo...

Buongiorno, mi permetto di inserirmi per fare i miei complimenti a chi si è affacciato a questa voce del forum. Vivo un'esperienza molto simile (con solo in più la riabilitazione utilissima un anno fa), e ho trovato straordinariamente apprezzabile la sensibilità e la competente onestà del cardiologo e delle sue risposte. Al tempo stesso non posso negare una solidarietà e simpatia istintiva per il paziente che vive un'esperienza ed una passione così forti.

Trovo anch'io che un rilassato snorkeling, ed al massimo qualche breve agguato quasi in superficie, siano la soluzione più sensata per continuare a concedersi responsabilmente il piacere unico che il rapporto diretto, fisico, col mare può dare. Personalmente è quello che sto facendo nei limiti indicati con comprensione dal medico e raccolti di buon grado dal paziente, limiti che credo vadano visti come il "bicchiere mezzo pieno" che ancora il mare ci può regalare. Ancora complimenti ed auguri a tutti per il vostro lavoro e le vostre passioni. Cordialmente.

Salvatore

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