Rivista Pescasub: Apnea E Edema Polmonare

[Massimo Malpieri]

a pagina 54 dell'ultimo numero della rivista "Pescasub e Apnea" c'è un articolo, a firma Stefano Tovaglieri, sul Rapporto tra Apnea e Edema Polmonare, nel cui contesto sono riportate una serie di grossolane inesattezze che oltre a confondere le idee di chi legge non corrispondono assolutamente a quanto divulgato in ambito scientifico negli ultimi anni.

Innanzitutto si dà per scontata l'esistenza di un quadro clinico di cui non esiste alcuna documentazione clinico-terapeutica (e mi riferisco al fatidico Edema Polmonare dell'apneista); è bene sottolineare in queste sedi che la scarsa documentazione scientifica sull'argomento non è supportata da sufficiente casistica clinico-terapeutica (praticamente inesistente), per cui la rilevanza in termini diagnostico-terapeutici è praticamente trascurabile.

la cosa invece che più colpisce è come si dia per "demolita", dopo Blue 2005, la tesi del Barotrauma polmonare da apnea , che è invece supportata da una imponente casistica clinica, non solo italiana ma mondiale (tant'è vero che nel sacro testo: The physiology and medicine of diving di Benneth & Elliot, vi è un intero capitolo dedicato all'argomento, scritto dal Dr. Luigi Magno); ma non solo quando si descrivono le precauzioni consigliate per cercare di non incorrere nel barotrauma, l'autore scrive testualmente:

 

...per sicurezza, durante la risalita, è consigliabile espirare a glottide aperta per evitare l'embolia....

 

e ancora dopo:

 

...Tutti sappiamo che questo comportamento espone senza ombra di dubbio l'apneista al rischio di sincope.Espirare aria equivale ad abbassare la pressione parziale dell'ossigeno proprio nel momento in cui ne rimane gia poco. Insomma un comportamento poco prudente........

Bene chiedo all'autore dove avrebbe letto o sentito una simile idiozia:

espirare in risalita! Ma chi l'ha mai detto o scritto: si è sempre parlato di risalita a glottide aperta SENZA ESPIRARE (leggete questa mia relazione al convegno di Ustica del Luglio 2003

 

http://www.scienzapnea.org/Relazioni/Malpieri/index.htm

 

alla voce prevenzione c'è scritto risalita a glottide aperta e basta); ma non solo: nel 2004 ho pubblicato sulla rivista "Pesca in Apnea" un articolo sull'argomento specifico in cui si legge testualmente:

 

Nel corso della risalita, che avviene sempre a velocità molto elevata (oltre 70 metri/minuto), l’aria alveolare compressa per effetto della pressione inizia a espandersi di nuovo senza però avere la possibilità di entrare nel circolo a causa dell’elevata pressione di sbarramento che vige nei capillari alveolari e per la diminuita superficie di scambio alveolo-capillare; questi volumi gassosi tenderanno allora a dirigersi verso le prime vie aeree per fuoriuscire all’esterno, unica valvola di sovrapressione disponibile; se in questa fase l’apneista mantiene la glottide aperta l’aria in eccesso fuoriesce spontaneamente all’esterno, al contrario se la glottide rimane chiusa si ha inevitabilmente rottura delle pareti alveolari con possibilità, estremamente rara, di embolizzazione arteriosa

 

sempre nello stesso articolo, alla voce Prevenzione guardate un pò cosa c'è scritto? -

 

1. risalire a glottide aperta (SENZA ESPIRARE);

2. rallentare la velocità di risalita negli ultimi 10 metri.

Capisco che risalire a glottide aperta possa far pensare a chi legge che in fase di riemersione sia necessario espirare, ma non è assolutamente così, e mi spiego.

E’ necessario acquistare un controllo cosciente delle proprie capacità esercitandosi con l'allenamento, che si può fare in piscina (bassa profondità) immergendosi e risalendo a bocca aperta articolando la A dell'alfabeto in continuazione (AAAAAAAAAAAAAAAAAA); dopo una serie di allenamenti di questo tipo s’inizia a risalire a bocca aperta senza articolare nulla e ci si renderà conto che l'aria in eccesso esce da sola (SENZA ESPIRARE!!!).

L'utilità di tale manovra risulta fondamentale nel prevenire il barotrauma polmonare da risalita che, ancora oggi, colpisce molti apneisti (anche campioni) convinti erroneamente che il sangue che sputano all'emersione sia dovuto alla "spremitura del diaframma" sul fondo.

 

Anche sulle pagine dei vari Forum (Apneamagazine, Bluworld, pescasub & Apnea eccetera) ho sempre scritto che non bisogna espirare in risalita, così come a tutte le conferenze fatte sull'argomento nella varie parti d'Italia.

 

A questo punto mi chiedo: c'è malafede o totale disinformazione?

Non si può scrivere tali cose , non vere , su di un articolo di informazione scientifica. bisogna prima documentarsi perchè poi si fanno figuracce.

Espirare in risalita, ma per favore, anche nella diretta TV su Deborah Andollo che viene citata, il Dr. Luca Morelli ha sottolineato più volte di non espirare ma di mantenere la glottide aperta; anche questa quindi è un'ulteriore prova di disinformazione.

ma veniamo alla grande scoperta dell'Edema Polmonare, sulla cui fisiopatologia sembra esserci molta confusione, almeno a leggere quanto scritto sull'articolo in questione.

Nel corso della mia trentennale attività di Anestesista - Rianimatore avrò trattato circa 250 - 300 casi di Edema Polmonare Acuto (EPA) sia su base cardiogena, da overdose di eroina, da sub-annegamento, da sovraccarico idrico eccetera; bene non ho mai avuto 1 solo caso di EPA a rapida ed indolore risoluzione e senza alcuna terapia.

Per pura informazione l'EPA è un quadro clinico di estrema gravità che compromette le funzioni vitali del malcapitato, su cui bisogna intervenire tempestivamente con manovre e presidi rianimatori per evitare la morte del paziente; non solo i tempi d'insorgenza per quanto rapidi richiedono non meno di 10 - 15 minuti (anche nell'overdose da eroina) e sono preceduti da una serie di sintomi ben avvertiti dal paziente che denuncia una ingravescente difficoltà respiratoria e una sensazione di morte imminente; tali tempi d'insorgenza sono legati al meccanismo di trasudazione alveolare (passaggio di liquido dai vasi agli alveoli) che non funziona certamente come il rubinetto di una fontana.

Ora io vorrei sapere come fà in così pochi secondi ad instaurarsi un EPA che poi si risolve spontaneamente? Perchè una così rapida instaurazione porta a pensare ad un cataclisma dell'architettura metabolico-vascolare di una gravità immensa che difficilmente potrà risolversi spontaneamente, o forse gli apneisti sono tutti SUPERMAN"?

E ancora: ma se gli alveoli sono compressi dal Blood Shift e questo continua anche dopo la riemersione(e di questo abbiamo le prove documentali portate con i nostri studi a BLue 2005), come fà il liquido a trasudare in degli spazi alveolari che non esistono perchè compressi?

 

sempre nel sito dove c'è la mia relazione di Ustica si può trovare nel programma un'altra relazione:

 

http://www.scienzapnea.org/Ustica2003/index.htm

 

Dr. F. Maggiorelli e Dr. D. Cialoni: “Edema polmonare acuto in apnea: caso clinico”

 

(si tratta appunto del caso citato nell'articolo di Tovaglieri in cui il protagonista è il Dr. D. Cialoni).

 

Non è un caso che proprio in quella sede feci presente ai colleghi al termine della loro relazione, supportato anche dal Prof. L. Ferretti, che si trattava di barotrauma e non di EPA; si è scatenato il finimondo con un assalto a "Fort Apache" da parte di alcuni amici degli autori che nulla sapevano e ancora nulla sanno di Fisiopatologia subacquea (anche perchè non sono medici) ed ecco dove è nata la storia dell'Edema Polmonare Acuto dell'apneista.

Allora diciamo che i subacquei apneisti vogliono informazioni certe e sistemi di prevenzione almeno altrettanto certi, che al momento attuale il trattamento dei barotraumi da apnea (l'EPA è da dimostrare, sempre che esista) prevede un trattamento farmacologico che è in netto contrasto con l'EPA, in quanto suscettibile di aggravarlo sino alle estreme conseguenze (e fino ad oggi tutti quelli che ho trattato sono vivi, stanno benone, risalgono glottide aperta e non hanno problemi), quindi finiamola con stà storia metropolitana dell'EPA se non c'è supporto clinico terapeutico, e FONDAMENTALMENTE, è ora di smetterla di gettare discredito su anni e anni di studio, ricerca clinica e terapia inventando cose non vere:

IN RISALITA NON SI ESPIRA!!!!

 

DR. Massimo Malpieri

Specialista in:

Anestesia e Rianimazione

Medicina Subacquea ed Iperbarica

Ricercatore Universitario in Fisiopatologia dell'apnea

Modificato Aprile 8, 2006 da Massimo Malpieri

[Giorgio Volpe]

Massimo scrivi alla rivista....

 

per il resto, niente di nuovo sotto il sole.

 

Giorgio

[Lucas]

Complimenti Dr Malpieri, davvero molto interessante questo intervento.

C'è però qualcosa che non ho capito:

1) che senso ha parlare di aria in eccesso nei polmoni in risalita, se l'aria presente dovrebbe essere la stessa inspirata prima di immergersi?

2) da che profondità è necessario risalire a glottide aperta senza espirare, necessariamente?

 

Grazie...Luca

[Massimo Malpieri]

Complimenti Dr Malpieri, davvero molto interessante questo intervento.

C'è però qualcosa che non ho capito:

1) che senso ha parlare di aria in eccesso  nei polmoni in risalita, se l'aria presente dovrebbe essere la stessa inspirata prima di immergersi?

2) da che profondità è necessario risalire a glottide aperta senza espirare, necessariamente?

 

Grazie...Luca

 

sul sito che ti ho segnalato c'è tutta la mia pubblicazione sul barotrauma da apnea se lo leggi capirai che l'aria è quella rimasta negli alveoli perchè inutilizzata per gli scambi gassosi e che si riespande in risalita ma non trova spazio per riespandersi perchè c'è ancora il Blood Shift.

[Davide Serra]

Le confesso Dott. Malpieri che avevo già pensato di scrivere alla rivista, quantomeno per dire che la ricerca, quella vera, non si fa con un questionario sottoposto agli apneisti dal quale si ricavano "ben 106 interviste" senza uno straccio di prova documentale.

 

Sono state scritte diverse pagine sul nulla quando esistono numerosi testi e centinaia di pagine in merito suffragate da esami clinici, casistiche e tutto il necessario per effettuare un vero studio scientifico.

 

Ad ogni modo vorrei porle una domanda.

 

Sappiamo tutti quali siano le sue credenziali e quelle del Dott. Magno, ma il Dott. Cialoni, che sembra avere per lei un astio diretto più che la volontà di fare realmente il bene dell'apnea, quali titoli ha per disquisire di argomenti così specifici?

 

Mi spiego meglio, a parte essere medico dentista e istruttore di AA ha una qualche specializzazione in medicina subacquea e iperbarica? Perchè in questo caso sarebbe molto grave che uno specialista del settore si ostini ad affermare simili tesi senza prove!

 

In altre parole o è un incompetente o è in malafede!

 

La ringrazio per tutto il materiale che mette a disposizione e, se posso darle un consiglio, scriva alla rivista come saggiamente proposto da Giorgio ma oltre a spiegare le sue tesi mediche racconti da dove nasce la palla dell'edema polmonare, e se qualcuno avrà ancora da obiettare la malafede sarà dimostrata.

 

Non per altro ma se l'autore del post su Blue 2005, e sappiamo tutti che è, non le ha ancora risposto qualcosa significherà no?

 

Credo di esprimere un pensiero comune se dico che siamo tutti con lei e con la ricerca scientifica, quella vera, che lei porta avanti con rara passione, e rinneghiamo le falsità e ancor più il discredito gettato su tanti anni di faticosi studi!

 

Saluti Dave!

[Ospite Gianfranco Ciavarella]

Massimo caro,

cerca di trovare ogni sovrumana pazienza.

 

Siamo alle solite, "Niente di nuovo sul fronte occidentale".

Era il titolo di uno strepitoso libro di E.M.Remarque da cui è stato tratto anche un omonimo Film.

 

Un libro sulla Prima Guerra Mondiale, straziante ma profondo ed illuminante sul grado di assuefazione dell'uomo alle cose amare ed orribili della vita ed ovviamente della guerra.

Dimostra come sia possibile che l'uomo si adegui anche alle cose più brutte ed amare ammazzando altri uomini ed anche ogni morale.

 

Porta pazienza e vedrai che la verità, alla fine viene a galla.

 

Ciao da

[Ospite livio_gestri]

Massimo caro,

cerca di trovare ogni sovrumana pazienza.

 

Siamo alle solite, "Niente di nuovo sul fronte occidentale".

Era il titolo di uno strepitoso libro di E.M.Remarque da cui è stato tratto anche un omonimo Film.

 

Un libro sulla Prima Guerra Mondiale, straziante ma profondo ed illuminante sul grado di assuefazione dell'uomo alle cose amare ed orribili della vita ed ovviamente della guerra.

Dimostra come sia possibile che l'uomo si adegui anche alle cose più brutte ed amare ammazzando altri uomini ed anche ogni morale.

 

Porta pazienza e vedrai che la verità, alla fine viene a galla.

 

Ciao da

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Caro Dr. Massimo Malpieri sono perfettamente d'accordo con quanto scritto da Ciavarella e ti ribadisco tutta la mia stima e, spero ben accetta, amicizia.

[Lucas]

Complimenti Dr Malpieri, davvero molto interessante questo intervento.

C'è però qualcosa che non ho capito:

1) che senso ha parlare di aria in eccesso  nei polmoni in risalita, se l'aria presente dovrebbe essere la stessa inspirata prima di immergersi?

2) da che profondità è necessario risalire a glottide aperta senza espirare, necessariamente?

 

Grazie...Luca

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sul sito che ti ho segnalato c'è tutta la mia pubblicazione sul barotrauma da apnea se lo leggi capirai che l'aria è quella rimasta negli alveoli perchè inutilizzata per gli scambi gassosi e che si riespande in risalita ma non trova spazio per riespandersi perchè c'è ancora il Blood Shift.

<{POST_SNAPBACK}>

 

Grazie Dr Malpieri, ho letto la sua relazione e ci ho trovato le risposte ai miei quesiti.

Mi saprebbe indicare dei link per approfondire le conoscenze sul blood-shift?

 

Luca

[azziz]

 

Concordo assolutamente con quanto detto dal Prof. Malpieri circa i forti dubbi relativi alla "consistenza scientifica" delle affermazioni riportate nella rivista in discussione. La teoria dell'edema polmonare mi aveva lasciato in effetti molto perplesso sia da punto di vista della fisiopatologia che da quello relativo al decorso clinico . Di edemi polmonari ne vedo tutti i giorni più di uno e devo dire che ben difficilmente, per non dire MAI, si risolvano nel giro di pochi minuti , magari senza terapia.

Quanto al fatto che un caso , anche se accorso ad un Collega, possa autorizzare a declamare una teoria mi sembra in effetti un eccesso di entusiasmo che posso anche comprendere ma che forse doveva essere mitigato da una riflessione più collettiva.

Non dico nulla a riguardo della espirazione in risalità perchè quanto detto dal Prof. è più che sufficiente.

 

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Andrea

[Massimo Malpieri]

mi chiedo se questi "scienziati" si rendono conto del pericolo a cui espongono un poveraccio che ha la malaugurata idea di rivolgersi in pronto soccorso per una emorragia polmonare post immersione:

il medico di turno che magari ha letto l'articolo in questione o frequenta il sito di Apneacademy o ha sentito dire che si tratta di Edema Polmonare Acuto (EPA) tratta il malcapitato con la terapia dell'EPA; comincia a somministrare diuretici a larghe dosi, cardioprotettori, broncostimolatori e non ultima la morfina, con il rischio di ammazzare un poveraccio che ha solo un barotrauma polmonare (basta del cortisone x bocca x 1 settimana).

ecco il rischio che questi signori stanno facendo correre a tutti, dico tutti, gli apneisti, ditemi voi se si può permettere.

[Davide Serra]

mi chiedo se questi "scienziati" si rendono conto del pericolo a cui espongono un poveraccio che ha la malaugurata idea di rivolgersi in pronto soccorso per una emorragia polmonare post immersione:

il medico di turno che magari ha letto l'articolo in questione o frequenta il sito di Apneacademy o ha sentito dire che si tratta di Edema Polmonare Acuto (EPA) tratta il malcapitato con la terapia dell'EPA; comincia a somministrare diuretici a larghe dosi, cardioprotettori, broncostimolatori e non ultima la morfina, con il rischio di ammazzare un poveraccio che ha solo un barotrauma polmonare (basta del cortisone x bocca x 1 settimana).

ecco il rischio che questi signori stanno facendo correre a tutti, dico tutti, gli apneisti, ditemi voi se si può permettere.

 

Viceversa Professore se avesse trattato come barotrauma un edema polmonare il risultato quale sarebbe stato? Penso disastroso allo stesso modo, e se non è successo significa che lei ha ragione e gli altri torto!

 

Saluti Dave!

[Massimo Malpieri]

mi chiedo se questi "scienziati" si rendono conto del pericolo a cui espongono un poveraccio che ha la malaugurata idea di rivolgersi in pronto soccorso per una emorragia polmonare post immersione:

il medico di turno che magari ha letto l'articolo in questione o frequenta il sito di Apneacademy o ha sentito dire che si tratta di Edema Polmonare Acuto (EPA) tratta il malcapitato con la terapia dell'EPA; comincia a somministrare diuretici a larghe dosi, cardioprotettori, broncostimolatori e non ultima la morfina, con il rischio di ammazzare un poveraccio che ha solo un barotrauma polmonare (basta del cortisone x bocca x 1 settimana).

ecco il rischio che questi signori stanno facendo correre a tutti, dico tutti, gli apneisti, ditemi voi se si può permettere.

 

Viceversa Professore se avesse trattato come barotrauma un edema polmonare il risultato quale sarebbe stato? Penso disastroso allo stesso modo, e se non è successo significa che lei ha ragione e gli altri torto!

 

Saluti Dave!

 

fortunatamente per estrazione e preparazione specialistica (anestesia e Rianimazione) riesco a riconoscere la "puzza" dell'EPA lontano un Km, per cui tale evenienza non può certamente accadermi

Però volendo rispondere alla tua domanda posso dirti che se somministri del cortisone per via endovenosa (come ho fatto e faccio nei vari barotraumi da apnea) in un soggetto con EPA (di qualsiasi natura) rischi di mandarlo all'altro in quanto gli aumenti la pressione arteriosa, gli provochi una parziale (minima direi) ritenzione di liquidi, aumenti la produzione delle catecolamine, gli aumenti la glicemia eccetera eccetera; ma più che altro il cortisone esercita un'azione amplificante in caso di ipossiemia (poco ossigeno nel sangue), cioè a dire che se un poveraccio ha un EPA (quindi con un elevato grado di ipossiemia) glia diamo una spinta per la discesa verso la tomba.

E non è tutto, ma penso che basti.

[Davide Serra]

La ringrazio per la consueta chiarezza e disponibilità!

 

Adesso mi preoccupa immensamente che per pura ignoranza qualcuno voglia ostinarsi a giocare con la vita altrui! Spero vivamente che nessuno dei suoi "antagonisti" riesca mai a trattare un barotrauma polmonare secondo i protocolli prescritti per l'EPA o avranno qualcuno sulla coscienza!

 

Grazie Dave!

[Massimo Malpieri]

possiamo, in parte, stare tranquilli, perchè i miei "antagonisti" nella vita professionale, guarda caso, si occupano di tutt'altra branca della Medicina (odontoiatra uno e nutrizionista l'altro), anche se hanno cultura da vendere nel campo della Medicina Subacquea (a quanto vorrebbero far credere); il vero problema stà nella diffusione, attraverso mezzi mediatici, del concetto di EPA nell'apneista, cosa che potrebbe veramente indurre qualche medico di pronto soccorso a ricorrere a mezzi terapeutici inadatti e potenzialmente pericolosi per il povero sub.

[Giorgio Volpe]

Non metto bocca sulla questione medica perché non ho conoscenze. Ciò che posso rilevare da non addetto ai lavori è che il Prof. Malpieri ne ha tanti di pazienti del settore che gli devono la salute, io conosco personalmente più di uno di questi. Non conosco invece nessuno che si sia fatto curare da dr. Sponsiello, dr. Cialoni o altri professori del Master di Pisa. Sicuramente è una mia carenza, aspetto che il dr. Cialoni possa rendersi disponibile per colmarla. Sia chiaro che non dubito affatto delle loro capacità e dei loro titoli, solo che non conosco nessuno che si sia fatto curare da loro, e l'aspetto clinico non mi pare secondario.

 

Per il resto, noto come i soliti idioti continuino a tentare vanamente di delegittimare questo organo di informazione inserendosi in discorsi che non c'entrano nulla. Poretti devono sentire la mancanza di un palcoscenico seguito come il forum di AM

 

Io seguo questa faccenda della ricerca scientifica ed ho memoria, un giorno sapremo come stanno le cose e chi sta prendendo il classico granchio. Speriamo venga presto per la salute delle persone che amano questa disciplina, nel frattempo io sono per l'applicazione di un normale principio di precauzione.

 

 

Giorgio