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Incidente Audrey Mestre: il report IAFD

| 6 febbraio 2003 | 0 Comments
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A distanza di poco meno di 4 mesi dal tragico incidente in cui Audrey Mestre ha perso la vita il 12 Ottobre 2002, l’IAFD ha pubblicato le risultanze dell’indagine interna svolta dall’associazione. Abbiamo pensato di fornire questa traduzione, che non ha la pretesa di risultare fedele al 100% ma che rappresenta il nostro sforzo di tenervi aggiornati sugli sviluppi di questa triste vicenda.

report_iafd_1Per redigere questo report si è tenuto conto di varie fonti di dati. Forse la più importante è il dettagliato report di Kim McCoy. McCoy è un fisico oceanografo ed un subacqueo con decenni di esperienza sopra e sotto l’acqua che era presente all’ultima immersione di Audrey. E’ affiliato con la Ocean Sensors, ditta specializzata nella progettazione e costruzione di strumentazione oceanografica e subacquea di qualità. McCoy ha osservato e certificato numerosi tentativi di record del mondo di apnea e fornisce dati elettronici di alta precisione per misurare con minuzia profondità, velocità e durata delle immersioni. Il computer (OS500 D realizzato dalla Ocean Sensors), indossato dalla signora Mestre durante la sua ultima immersione ha fornito informazioni in modo simile a quanto farebbe la scatola nera di un velivolo. Né McCoy né la Ocean Sensors sono stati compensati in alcun modo dall’IAFD o da Pipin Ferreras. McCoy è coinvolto in ricerca accademica e ambientale ed è il presidente della Marine Technology Society per la Strumentazione Oceanografica.

McCoy ha raccolto ulteriori informazioni dal computer Mares indossato da Audrey sul polso, dal computer Aqualunng posto sulla gamba di Audrey e da alcuni altri computer Mares e Uwatecs indossati da vari subacquei. Interviste con più di una dozzina di persone sono state condotte prima e dopo l’immersione. Sono state effettuate misurazioni delle attrezzature di discesa e risalita inclusi pesi e volumi. Infine, sono stati applicati strumenti matematici per aiutare a spiegare certi processi. Si è fatto riferimento anche a dati storici, video e fotografie relativi a molti allenamenti e immersioni di record dal 1995 al 2002.

Un’autopsia ufficiale è stata condotta secondo quanto previsto dalle leggi della Repubblica Dominicana e la conclusione è che la morte è stata accidentale. Questo report fa assegnamento tanto su quella autopsia quanto sul report di Kim McCoy e sulle interviste ed osservazioni condotte direttamente dal team dell’IAFD.

Le conclusioni raggiunte da McCoy e l’IAFD sono molto simili. Il report di McCoy è riprodotto integralmente come allegato di questo report.
Riassumendo, sono state raggiunte le seguenti conclusioni. Non c’è stata una singola causa della tragedia occorsa ad Audrey Mestre. Piuttosto, molti diversi fattori che spaziano da elementi tecnologici alle condizioni dell’oceano, hanno contribuito agli eventi del 12 Ottobre. Un primo fattore è stato il nuovo cavo usato in questo tentativo, di diametro più sottile. Questo nuovo cavo aveva lo scopo di ridurre al minimo la frizione con la slitta. Però, a causa del minor peso, combinato con il diverso tipo di zavorra sul fondo, il cavo era libero di muoversi lateralmente, un effetto che è stato notato da Kim McCoy. Questo effetto non è risultato evidente durante le sedute di allenamento a causa delle eccellenti condizioni del tempo. Il giorno del tentativo di record, però, c’era brutto tempo ed era molto più ventoso rispetto alle due settimane di allenamento precedenti. Anche se il 12 Ottobre le onde non erano in sé così problematiche da richiedere una cancellazione del tentativo, esse hanno apparentemente esacerbato il movimento del cavo, con la conseguenza di alcune partenze e arresti durante la risalita. Uno di questi arresti si è verificato alla profondità di 164 metri e in quell’occasione la slitta non si è mossa per circa 30 secondi.

report_iafd_2In seguito è stato inoltre scoperto che una boccola di teflon inserita per ridurre la frizione tra cavo e slitta sembra essere rimasta danneggiata durante un tuffo di allenamento. Un impatto tra la slitta e la barca appoggio sembra averne compromesso l’integrità.

Ugualmente importante è il fatto che sembrano essersi verificati alcune ocillazioni laterali della zavorra sul fondo. Sebbene in passato nella maggior parte dei tuffi è stata utilizzata una zavorra in piombo, questa volta si è fatto ricorso ad una zavorra in cemento. Inoltre, degli alettoni erano stati adattati sulla telecamera fissata alla slitta per impedire a quest’ultima di ruotare durante la discesa. Gli alettoni sembrano aver creato una forza laterale, che è continuata mentre la slitta scendeva sempre più lungo il cavo. La combinazione della forza laterale creata dagli alettoni, la differente densità della zavorra all’estremita del cavo ed il minor diametro del cavo utilizzato ha causato un’inadeguata tensione del cavo e ulteriore moto della zavorra sul fondo.

Come risultato, né la discesa né la risalita sono risultate perfettamente verticali e la slitta era costretta ad avanzare su un cavo lievemente inclinato. Il signor McCoy ha scoperto che questa pendenza ha causato alcune “instabilità idrodinamiche alle basse velocità”, che si sono tradotte in un effetto frenante del pallone di risalita sul cavo leggermente allentato, esacerbato dal movimento ondeggiante prodotto dalle onde in superficie.

L’autopsia è stata condotta dai Dr. Danyd Moquete Mendez e Dr. Ana Falete Mercedes il 13 Ottobre 2002. E’ un’esigenza documentale nella Repubblica Dominicana. Il rapporto dell’autopsia indica che sono stati esaminati campioni di sangue e urine, che non hanno rivelato alcuna traccia di alcool o droghe. Il rapporto nota che i polmoni sono stati trovati aumentati o incrementati nelle dimensioni (cosa non sarebbe insolita per un apneista ben allenato). Le conclusioni sono riprodotte integralmente nella lingua orginale, lo spagnolo: “Conlusion: el deceso de la nacional francesa Audrey Anne Marie Mestre Ferreras, se debio a asifixia por submersion. MUERTE ACCIDENTAL”.
Conclusione: la morte della cittadina francese Audrey Anne Marie Mestre Ferreras è incorsa per asfissia da immersione. Morte accidentale”.

Si è suggerito che il pallone di risalita fosse gonfiato in modo insufficiente o che perdesse. Uno dei sommozzatori, in reazione a questa osservazione, ha aggiunto con successo del gas al pallone all’inizio della risalita. E’ possibile che la bombola di aria compressa utilizzata per gonfiare il pallone non fosse completamente carica, ma questo fattore da solo non sarebbe stato responsabile per tutte le difficoltà incontrate. E’ chiaro che la bombola di aria compressa conteneva dell’aria. Il pallone, ispezionato dopo l’incidente, mostrava una sezione logorata che avrebbe potuto causare una perdita. In ogni caso, la quantità d’aria eventualmente persa non sarebbe stata sufficiente ad influire in modo significativo la funzionalità della slitta. La bombola non ha mostrato alcun segno di danno né perdite.

Riassumendo, non è dato individuare un’unica causa dell’incidente di Audrey Mestre. Molti fattori hanno contribuito al suo verificarsi e forse se anche solo uno di questi fosse stato diverso, l’immersione non sarebbe terminata in tragedia come è accaduto. Dal tentativo, l’IAFD e Pipin Ferreras hanno cercato di determinare esattamente cosa è andato storto per imparare in vista di tentativi futuri, per assicurare che la morte di Audrey non resti vana. Nel futuro ci saranno alcuni cambiamenti. Tra questi, la zavorra sul fondo sarà in piombo, si tornerà ad utilizzare un cavo più robusto come in precedenza fino a che ulteriori test non chiariranno come e quanto il cavo più sottile abbia avuto impatto sul tentativo di Ottobre.
Le condizioni del mare idonee ad un tentativo del genere verranno ridefinite sulla base di quanto appreso e saranno adottate misure per assicurare una discesa ed una risalita verticali per quanto possibile. Nuovi protocolli e liste di controllo riguardanti le attrezzature di immersione e le attività verranno implementati al fine di assicurare una preparazione del tuffo adeguata.

La tragica morte di Audrey Mestre ha devastato la sua famiglia, amici e colleghi, specialmente suo marito e i suoi genitori. Ovunque gli appassionati di apnea sono stati rattristati dalla sua scomparsa. Alla luce di questa inchiesta, adesso si può affermare che la morte di Audrey è stato un evento tragico ma imprevedibile. Anche nella morte, la lezione appresa dal suo ultimo tuffo, così come il coraggio, la dedizione e la passione di Audrey saranno di ispirazione per tutti gli apneisti e per tutti coloro che sono coinvolti nella ricerca dei limiti della resistenza umana”.

Report Kinn McCoy 

(quella che segue è la traduzione del report pubblicato sul sito www.iafdusa.com)

“A man gazing at the stars is proverbially at the mercy of the puddles in the road.”
“Un uomo che fissa le stelle è notoriamente alla mercé delle pozzanghere sulla strada”

report_iafd_3La discesa è stata solo leggermente anormale, ma comunque anormale. Un'”alettone” era stato adattato alla telecamera posta sulla slitta per impedirne la rotazione. Questo alettone ha creato una forza laterale (*calcolata in ~10 kg alla velocità di discesa di 1.6 metri/secondo). Mentre la slitta scendeva, la continua forza laterale dell’alettone ha esercitato una spinta sull’intera lunghezza del cavo. In basso, la zavorra in cemento (15 Kg in acqua) veniva fatta dondolare di fianco. Il cavo che andava dalla barca alla zavorra in cemento risultava inclinato (e non verticale). C’era una minima corrente oceanica. I dati indicano un inusuale aumento di velocità durante gli ultimi dieci metri di discesa.

La risalita risulta inusuale, se comparata con altre immersioni cui ho assistito. Il ritorno in superficie è stato ritardato più volte. In totale, il ritardo è stato superiore a 60 secondi. Le cause di questo ritardo sono associate alla diminuita spinta di galleggiamento e all’aumentata resistenza. La maggiore resistenza è stata dovuta al fatto che il pallone di risalita scorreva sul cavo inclinato. Durante la risalita da -164 a -120 metri ci sono stati alcuni brevi periodi di circa 2 secondi in cui la risalita si è quasi bloccata. A 120 metri, dopo 3:50 di immersione, la risalita rallenta e Audrey, come una foglia in autunno, comincia a scendere. Sincope.

E’ scesa per circa 15 secondi prima che Pascal Bernabe la intercettasse ed invertisse la direzione. Audrey è stata poi portata da Pipin, che l’ha ricondotta in superficie quando erano trascorsi 8:38 dall’inizio del tuffo.

Grafico tempo/profondità dell’immersione del 12 Ottobre 2002

grafico_ocean

La mia opinione si basa sulle seguenti fonti di informazione:

Strumentazione

OS500
D
Indossato da Audrey,
strumento oceanografico – 4 misurazioni al secondo
Accuratezza
+/- 0.05 metri, risoluzione utilizzabile 0.005 metri
Massima
cadenza di acquisizione dati: 1000 campionamenti
al secondo
Correzioni per densità dell’acqua e forza
di gravità locale effettuate
Computer da immersione
Mares
Computer che registra
tempi e profondità, sul polso di Audrey
Computer da immersione
Aqualung
Registra la massima
profondità raggiunta ed il tempo trascorso,
sulla gamba di Audrey
UWATEC 3 indossati al polso
da Pascal Bernabe
Computer da immersione 1 Mares indossato al
polso da Wiki

Persone: tutte intervistate personalmente da Kim McCoy

Audrey Mestre Conosco lei ed i suoi
parenti da sei anni
Pascal Bernabe Altofondalista a 170
metri
Eduardo ‘Wiky’
Orjales
Subacqueo in aria a
90 metri
Denis Bourret Subacqueo in aria a
60 metri
Matt Briseno Assistente di superficie
0-30 metri
Orlando ‘Tata’
Lanza
Assistente di superficie
0-30 metri
Carlos Serra IAFD
Francisco ‘Pipin’
Ferreras
IAFD
Bill Stromberg Osservatore AIDA di
superficie, in acqua
Robert Margaillan Fotografo e giornalista,
amico di vecchia data di Audrey
Eddie
Matos
Primo soccorso,
EMT, sul catamarano

Altri dati

Storici Dati degli allenamenti
e dei record effettuati dal 1995 ad oggi
Video Da quelli di record
e allenamenti dal 1995 ad oggi, sulla slitta e a
mezz’acqua.
Fotografie Da quelli di record
e allenamenti dal 1995 ad oggi, sulla slitta e a
mezz’acqua.
Filmati
e immagini digitali con dati temporali incorporati
Strumenti matematici Algoritmi utilizzati
in idrodinamica
Tape
measures
Correlazione
della lunghezza del cavo in terraferma e misure
in profondità
Pesi Peso stimato dei componenti
della slitta, zavorre, cavo etc…
Simili
eventi osservati in precedenza
Tentativo di Pipin a
Cozumel terminato con sincope, tentativo di Pipin
a Capo S Lucas, abortito a 130 metri; immersione
di Audrey alle Canarie in cui il tempo di permanenza
in profondità risultò allungato, altri
tentatifi falliti di Pipin
Tutti
gli eventi misurati con strumenti da McCoy

Discesa: 1 min 42 secs 
conto alla rovescia da -5 fino a zero minuti (completato da Carlos Serra)

Tempo 1:59 Osservazione visiva di Audrey indicava normale azione corporea, nessuna angoscia
profondità 169 metri, aumento del movimento ascensionale V~0.30 m/secondo, normale per l’inizio della risalita dalla profondità
Onde di superficie e movimenti della barca visibili nei dati della pressione
T=~ 7 secondi
Audrey non richiede assistenza
Tempo 2:12 Profondità 165 metri, V=sostanzialmente 0, onde chiaramente visibili nei dati, indicano un’interazione con il cavo
la risalita è ostacolata; Pascal cerca di aggiungere gas al pallone di risalita
Audrey non richiede assistenza, appare calma
Tempo 2:42 profondità 164, V=0.6 comincia ad alzarsi in modo costante
Pascal osserva Audrey risalire sopra di lui con il pallone di risalita
Pascal comincia a risalire; Audrey è rislita sopra di lui con il pallone
Tempo 3:00 profondità 153, improvvisamente cala a V=0.0 per ~2 secondi, poi inizia nuovamente a salire a 0.8 m/s
‘Frenate’ del pallone di risalita sul cavo, in alcuni altri punti durante la risalita
Tempo 3:30 profondità 136, V=0.8 velocità piuttosto costante durante questa parte di risalita
Tempo 3:50 profondità 120, V=0.0 la risalita rallenta e e comincia a scendere
Tempo 4:05 profondità 124, V=-0.3 di discesa quando Pascal raggiunge Audrey, 15 secondi dopo la sincope
Tempo 6:00 profondità 91 V=0.0 per Pascal non è più sicuro salire, si prepara a consegnare Audrey
Tempo 7:03 profondità 89, V=0.5 risalita, Audrey passata a Pipin per la risalita finale
Tempo 8:38 profondità 0, V=0.0 arrivo in superficie
Tempo 9:39 Audrey è rimossa dall’acqua e tirata sul catamarano

Tempo impiegato dalla piccola barca per trasferire Audrey alla spiaggia: da 5 a 6 minuti (stima basata sul mio cronometraggio effettuato in precedenza quel giorno).

Audrey era un’atleta ben allenata. Sono giunto alle seguenti conclusioni sull’incidente.

1) Il pallone di risalita ha fornito una spinta inadeguata (molto meno del normale) sul fondo.

2) La tensione del cavo guida era inadeguata (zavorra sul fondo ~15 kgs + peso del cavo ~23 kgs)

3) Gli alettoni (400 cm2) sulla telecamera posta sul cavo hanno causato un’inspettata forza (~10kg di spinta laterale) sul cavo.

4) La discesa ha un aumento di velocità subito prima di raggiungere il fondo, associata con la posizione della zavorra posta in fondo al cavo mentre la slitta sta per raggiungere il fondo. L”impulso’ osservato potrebbe essere associato all’interazione slitta-cavo-zavorra.

5) La guarnizione posta sulla parte superiore del pallone di risalita era appena funzionale(per un lieve danno). Ciò ha aumentato la frizione ostacolando la risalita.

6) Un tentativo di aggiungere gas al pallone di risalita è stato effettuato Pascal Bernabe

7) La risalita è stata ostacolata da instabilità idrodinamiche a bassa velocità. La risalita non è stata verticale, è ciò ha causato un effetto frenante del pallone si risalita sul cavo allentato (ad intervalli regolari delle onde in superficie).

Incidente Audrey Mestre: il report IAFD scritto da Giorgio Volpe media voto 3/5 - 1 voti utenti

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Category: Altre discipline, Apnea

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